【干货分享】熊继柏:讲一个不能轻视的小病

日期: 2021-03-16
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【干货分享】熊继柏:讲一个不能轻视的小病


导读:感冒这个病,又小又大,又安全又危险。本篇讲座是熊老08年的讲课,对感冒的各种证型都给了一个他临床常用的方案,结尾的病例更是惊心动魄,很有收获。

【干货分享】熊继柏:讲一个不能轻视的小病
熊继柏(1942-),国医大师。国家级名中医,湖南中医药大学教授,研究生导师,广州中医药大学博士生导师,香港浸会大学荣誉教授,湖南中医药大学第一附属医院特聘中医学术顾问。

·  正  ·  文  ·  来  ·  啦  ·


感冒是个小病,也是个最常见的病。但是,我们却不可小视。清代的名医徐大椿说:“伤风不醒,便成痨。”感冒称为“伤风”,“不醒”就是“不愈”——“便成痨”,会变成痨病的。意思是,我们不可小视伤风,这是一个难治的病。绝不是用“白加黑”,或几粒“速效伤风胶囊”就可以解决的,当然可以解决一些,但是稍微复杂一点你就解决不了了。
 
所谓感冒,感是感受,冒是触冒。感受触冒外邪,就称为感冒。外邪包括六淫,以风邪为主。
 
“感冒”这个名词是从明代开始的。明代张景岳《景岳全书》首先提出“感冒”,“人有感冒外邪者,当不时即治”。我们今天的《内科学》,不论哪一本《内科学》,第一个病讲的都是感冒。
 
感冒有两种。第一种,是普通的感冒;第二种,是流行感冒。所有的感冒都有轻重不同的传染性,但是,一旦造成大的流行,它就不是一般的感冒了。症状是感冒的症状,但是它可以造成大的流行。古人讲:“一人得之谓之温,一方得之谓之疫。”大片大片地患同一个病证,中医就称为“疫病”,西医称为流行性传染病。
 
1



主症辨析
 
1.恶寒发热
 
在发热的同时有恶寒,在恶寒的同时有发热,两者并见。这是感冒的第一个症状特点。恶寒就是怕冷。
 
感受了风邪,就出现恶寒发热。风邪伤人有许许多多的症状,其中有一个就是寒热。“风从外入,令人振寒”,首先就是阵阵寒冷。后世有医家说“有一分恶寒就有一分表证”,在发热的过程中只要看到有恶寒的迹象,你首先要考虑这个病人有感冒的症状。
 
2.鼻塞,流涕,打喷嚏
 
一个鼻子塞,二个流鼻涕,三个打喷嚏。这是第二个主症。
 
3.头痛或身痛
 
有的身上痛,有的身上不一定痛,但是他有不适,有不舒服。
 
这是感冒的三大主症,而三个主症里面尤以恶寒发热为最突出、最重要。还有,舌苔薄白,脉浮。


2


 
辨治要领
 
辨治,就是辨证论治。辨治感冒病的要领是三条。
 
1.辨风寒与风热
 
感冒外邪以风邪为主。有风寒和风热之别,关键就是寒热的区别。
 
风寒的感冒,有几个明显的特点。第一,恶寒较重。也就是说,恶寒要比发热重。第二,口不渴。第三,无汗。即使有汗,也是少汗。第四,舌苔薄白。第五,脉浮缓。教材上讲脉浮紧,浮紧你不一定会看,浮缓就好看,跳得稍微慢一点。这就是风寒感冒的特点。   
 
风热呢,也有几个特点。第一,发热重。第二,口渴。第三,汗出,自汗。第四,舌苔薄黄,舌边尖红。即使是舌苔薄白,而舌边是红的。第五,脉浮数。风热有热象。有时候还喉咙痛,鼻子干燥,这都属于热象。
 
治感冒,一条基本的原则,就是发表,就是解散表邪。肺主宣发,肺主皮毛。不论你是皮毛受邪也好,不论你是口鼻而入受邪也好,都是伤肺气。肺气郁闭,就必须宣散。一定要“汗而发之”,无疑要解表,没有其他的做法。治疗感冒,它总的治疗原则是发汗解表。
 
(1)风寒感冒
 
由于寒主收敛,它郁遏阳气,必须发汗,必须解表。因此,风寒感冒的首要选方是荆防败毒散。如果这个人是老年人,或者是比较虚弱的人,有一个同样的方,叫人参败毒散。人参败毒散就是荆防败毒散除去荆芥、防风,加人参。人参你可以酌情处理。可以开党参,也可以开一点人参,都是可以的。一般我们用党参,这是风寒证。
 
(2)风热感冒
 
其症状前已陈述,它的主方就是银翘散或者桑菊饮。
 
银翘散和桑菊饮在临床上如何区别使用呢?全身症状明显的用银翘散,上呼吸道症状明显的用桑菊饮。这不就非常清楚了?鼻塞、咽痛、咳嗽,这是上呼吸道症状明显的,用桑菊饮;全身恶寒发热比较明显,一身不适,头痛比较明显的,用银翘散。这就是两者的区别。
 
2.辨兼夹邪气
 
感冒固然是两大类,一个风寒,一个风热,但是有兼夹的邪气。这个兼夹的邪气我们如何看呢?看两点。第一,看病人的症状特点;第二,看季节气候的变化。
 
感冒兼夹的邪气有哪几种呢?第一个,夹暑;第二个,夹湿;第三个,夹燥。
 
(1)夹暑感冒
 
在不同的季节看感冒,我们的诊断、处方用药就必然有所区别。当然要以症状特点为依据。比如夹暑感冒。首先,是在暑天;其次,它的症状,大热天出现恶寒发热,头痛身痛、无汗,很像是风寒感冒,可是他有心中烦,他有小便黄,或者有出汗。这就不能用荆防败毒散。你用银翘散跟荆防败毒散,都是没用的。用什么方呢?要用新加香薷饮。
 
吴鞠通讲:“手太阴温病,发热恶寒,头痛身疼,但汗不出者,新加香薷饮主之”。香薷,一味特殊的药。它的作用是两个:第一个,发汗解表;第二个,涤暑除湿,它有涤暑除湿的作用。所以,后世有医家曾经说香薷是夏月的“麻黄”。我们夏天不用麻黄而用香薷,它可以起到麻黄发汗解表的作用。
 
(2)夹湿感冒
 
湿气一年四季皆有之。还有地域的关系。比如长沙这个地方,湿气就特别大。
 
夹湿感冒的特点是什么?第一,有感冒的主症;第二,有湿证的特点。湿证的特点是什么?《素问·生气通天论》中讲,“因于湿,首如裹”。这个“首”怎么讲?这个首字两个意思。第一个意思,头称为首。受了湿邪以后头如裹,表现头部紧,头部沉重,头就特别的困,这个大脑就会受影响。
 
第一个就是身重头重,一种沉重感,一种酸重感;第二个,就是胸闷脘痞,泛恶。什么叫泛恶?恶心欲呕,但是没有呕出来,想呕。胸闷,胸中痞闷;第三个,舌苔白腻。
 
治夹湿感冒,应该是两个方:第一个方,以表证为最突出的,就是一身酸痛沉重,头重痛,舌苔白腻,恶寒明显的,用羌活胜湿汤。第二个,就是吴鞠通刚才讲的,除了头痛恶寒、身重疼痛以外,有典型的胸闷不饥,用什么方?三仁汤。我们治疗夹湿感冒就用这两个方。
 
(3)夹燥感冒
 
“燥者干之”,燥气伤人,一定有干燥的特点。口鼻咽喉干燥,这是最重要的;或者是咽喉干而疼痛,甚至于鼻子里还有出血,咳嗽少痰,舌红少苔而且舌上干燥。但是首先要有感冒的主症:恶寒发热,鼻塞流涕,喷嚏头痛,脉浮,同时又有干燥的明显特点,不论在哪个期间,当然主要是深秋。这就是夹燥感冒。
 
临床上以温燥为主。所以我们治疗秋燥证,主方是桑杏汤,或者是桑菊饮。如果,确确实实是属于凉燥,应该用杏苏散。
 
3.辨体质虚实
 
刚才在前面讲的一些都是实证。虚证呢?比如老人感冒,比如素体气虚的人,素体血虚的人,素体阴虚的人感冒,比如本来是文弱体质的人一年四季患感冒,怎么治?就必须要扶其虚,这点很重要。
 
体虚感冒在临床上最常见的是气虚感冒。气虚以后体表失去固护,最容易感冒。气虚感冒的症状除了感冒的主症以外,还有三大主症。第一,最容易反复感冒;第二,疲乏,自汗;第三,脉肯定虚弱。主方应该是玉屏风散或者是参苏饮。


3


 
个人经验
 
1.感冒的用药必须结合时令气候
 
我刚才前面讲的,兼夹邪气,我们就必须依据时令气候的变化来指导诊断和处方。
 
2.治疗感冒高热,用表里双解法
 
临床最常见的是小孩。小孩最容易发高烧的时间是十岁以前。这个表里双解法不是我发明的,我们的老祖宗张仲景早就发明了。我们看看大柴胡汤。有柴胡走表的,有大黄、枳实走里的,这不就是表里双解吗?葛根黄芩黄连汤治协热下利,葛根干嘛的?走表的。黄连、黄芩是干嘛的?入里清热。这不就是表里双解法吗?
 
第一个表里双解法,就是感冒高烧并发肺炎,尤其是小孩。西医不是讲“肺炎”吗?又高烧又咳嗽又气喘,怎么办?麻杏石甘汤加大黄。
 
第二个,就是小儿急性扁桃体炎,包括扁桃体脓肿。扁桃体炎大多是感冒以后引发了扁桃体肿大,严重的出现化脓。它有一个明显的高烧不退的特点,烧到41℃那是家常便饭。要知道喉咙这个部位,“喉主天气,咽主地气”。司天气者,谁所主?肺所主。司地气者,谁所主?胃所主。一个是肺,一个是胃。怎么治?宣散肺气解表。银翘散、桑菊饮不是宣散肺气治风热感冒的吗?那胃之燥热怎么办呢?加大黄。就是用银翘散加大黄。吴鞠通用银翘散的时候从来没加过大黄,我这里加了大黄。这是治疗风热感冒,尤其是急性扁桃体炎发高热的一个妙招。
 
第三个表里双解的例子就是防风通圣散。恶寒,头痛,身疼,口苦,大便秘结——典型的实证,用刘河间的防风通圣散。
 
3.对寒热夹杂证,应当寒热合治
 
临床上,疾病表现是千变万化、纷繁复杂的,绝对不是按我们书上讲的去患病。如果寒证和热证搅和在一起,怎么办?寒热夹杂,既有恶寒、头痛、身疼、无汗,寒证;也有口苦、口渴、尿黄、舌苔黄。这是个寒热夹杂证,你就要寒热同治,寒热合治,既要用辛温药解表,又要用清凉的药清里热。刚才我举的防风通圣散其实就是其中一个例子。
 
4.小儿感冒的证治特点
 
第一,小儿的用药宜轻缓。小儿的风寒感冒不能用荆防败毒散。用什么方?用杏苏饮。风热感冒可以用银翘散,可以用桑菊饮。
 
第二,小孩服药有特殊的方法。要少量多餐。这是服药的方法。
 
第三,小孩的变证特别快,变证多端。小儿感冒传变得最快,不是肺炎,就是惊风,就是扁桃体炎,这是一个特点。因此,治小孩病要立取速效。
 
第四,小孩感冒最容易夹食。小孩一般吃东西都没有准确定量定数,容易膈食。所以小孩一感冒往往多夹食。如果小孩肚子胀,呕吐,不管你感冒如何,在感冒的处方上一定要加上消导药。“三仙”啊:山楂、神曲、麦芽、莱菔子;大便不通加枳实、大黄。这就是我们治疗小孩的证治特点。
 
病案举例
 
章某,女,32岁,是长沙邮电局的一个职工。2005年春天突感发热恶寒,体温高达40℃以上。恶寒明显,头痛,一身疼痛。经医院中西结合治疗一周余,诸症未减。高热,恶寒,头痛。头痛在哪些部位呢?头额、两侧及后头项部,就是满脑皆痛。一身疼痛,而且他在那儿唉哟唉哟,一声一声地喊。他说高烧他无所谓,他就是疼得受不住。一摸,身热如火。但又明显地恶寒。既恶寒又高热,既头痛又身疼,并且口渴,口苦,自汗,舌苔黄白相兼,脉弦数有力。
 
大家分析一下。这是一个什么证?她第一症状是恶寒发热,这可以算一个重症感冒。症状比较突出,比较重。这是一个典型的寒热夹杂的感冒。这个头痛有一个特点。前额痛属阳明,两侧痛属少阳,后脑部痛属太阳。这三个地方都痛,总称为三阳,三阳头痛。三阳都是表,典型的恶寒发热,这是表证。口渴,脉象弦数,舌苔黄,这是热证。这不就是一个寒热夹杂吗?怎么治?用我刚才讲过的,柴葛解肌汤。就这个方,好得很快。





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